外耳道真菌病（otitisexternamycotica，OEM）是一种由各种病原体真菌感染引起，以耳痒、耳溢液等一定程度影响生活质量为主要症状的常见耳部疾病。若未积极治疗，病情未被控制，真菌进一步侵袭耳道深部，甚至进入血液，可引起预后较差的深部真菌疾病及全身性炎症反应。广东属于亚热带季风气候，潮湿环境较其他地区更利于真菌滋生及肆虐。

分析探讨近期国际上多例由耳念珠菌感染发生的OEM案例，发现此“超级真菌”引发感染具有侵袭性强、多耐药、致死率高等特点，因此，我们需对此病重视。硝酸咪康唑乳膏、醋酸曲安奈德益康唑乳膏、3%硼酸洗液被广泛用于外耳道真菌感染治疗，笔者多年临床观察发现使用3%硼酸洗液联合醋酸曲安奈德益康唑乳膏治疗具有更好疗效。本研究选择我院97例OEM患者临床资料，着重分析患者临床特征、真菌培养结果及3种不同治疗方案的临床效果。

1资料与方法

1.1临床资料。

回顾性收集湛江中心人民医院2016年10月～2019年11月收治外耳道真菌感染患者97例，其中男56例，女41例；年龄19～72岁；病程7d～31年之间。患者就诊时多以反复耳痒发作为主诉，89例患者有日常掏耳行为，12例患者有洗耳习惯。除5例患者患有糖尿病外，其余均无严重慢性器质性疾病病史。

1.2诊断方法。

外耳道真菌病诊断标准参照《实用耳鼻咽喉疾病诊疗学》，①症状：耳痒及闷胀感，若外耳道痂皮形成可出现耳聋、耳鸣，合并感染时可出现外耳道肿胀、疼痛和流脓等。②耳镜检查：外耳道深部可见黄黑色或白色粉末状或绒毛状真菌覆盖，菌膜常累及遮盖鼓膜；除去真菌痂皮及团块后局部皮肤可出现充血、糜烂或渗血，病变不侵犯骨质。③真菌鉴定：外耳道分泌物镜检或真菌培养可见树枝状菌丝或圆形、椭圆形芽孢。

1.3纳入及排除标准。

纳入标准：①明确诊断为外耳道真菌感染患者，②年龄18岁以上者。排除标准：①临床资料不完整者，②合并其他部位真菌感染者，③长期服用免疫抑制剂、糖皮质激素等药物者，④合并其他相关因素影响疗效评估者，⑤妊娠期、哺乳期妇女。

1.4真菌培养及鉴定方法。

用无菌拭子采集患者外耳道碎屑或分泌物制作标本，使用浓度10%氢氧化钾对标本进行压片，经革兰、高碘酸-无色品红染色后，放置显微镜下观察。将标本接种于添加有氯霉素、放线菌酮的沙氏葡萄糖琼脂培养基中，5%CO2温箱培养2w，温度25～28℃，观察真菌生长情况。

结果为阴性则继续培养2w，仍为阴性者则可排除真菌感染；培养结果为阳性者，则根据菌落生长形态和显微镜下观察到的菌丝情况鉴定真菌具体种类。真菌培养分离步骤严格遵照《全国临床检验操作规程》执行。采用ATEExpression细菌鉴定仪及配套试剂（法国生物梅里埃公司）对菌株分析和鉴定，采用K-B纸片扩散法行药敏试验。所有病例真菌培养及鉴定、抗真菌药敏实验均由我院检验科专业技师操作。

1.5治疗方法。

本研究所有病例均给予局部用药治疗。首先，使用吸引器尽量清除外耳道分泌物和痂皮，然后用安尔碘等消毒液棉棒进行外耳道清洁，再局部给予抗真菌药物外涂。97例患者分别应用硝酸咪康唑乳膏（商品名：达克宁，西安杨森制药有限公司生产，国药准字H61020001）涂耳；醋酸曲安奈德益康唑乳膏（商品名：扶严宁，扬子江药业集团有限公司生产，国药准字H20020126）涂耳；3%硼酸洗液（上海运佳黄浦制药有限公司，国药准字H31022883）灌耳后联合醋酸曲安奈德益康唑乳膏涂耳；共3种方案抗真菌药物治疗。外涂药膏均涂抹于患耳外耳道，2次/d，早晚各涂1次，治疗周期2～4w。3%硼酸洗液联合醋酸曲安奈德益康唑乳膏治疗的具体操作流程：耳内镜直视下于患耳用10～20ml硼酸洗液灌洗外耳道，灌洗后再将醋酸曲安奈德益康唑乳膏均匀涂抹患耳外耳道。

由科室安排1名固定的专业耳科医师对所有在本院就诊的外耳道真菌感染患者及其家属进行涂药方法培训，确保每位受试者均可接受或完成规范合理的涂药操作，达到良好治疗效果。同时，对所有患者进行健康宣教，嘱其在用药间歇期尽量保持患耳干燥，避免挖耳，遵医嘱用药及随访。

1.6疗效评定标准。

治愈：疗程结束后患耳外耳道真菌病症状、体征消失，耳道清洁，真菌培养阴性；有效：疗程结束后患耳外耳道真菌病症状、体征均有所改善，耳道仍有轻度充血，真菌培养结果阴性或阳性；无效：疗程结束后患耳外耳道真菌病症状、体征无明显改善，真菌培养阳性。总有效率=[（治愈+有效）/总病例数]×100%。

1.7统计学方法。

采用SPSS23.0统计软件对数据进行分析。计数资料采用频数表示，组间比较采用Fisher精确检验法或卡方检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1一般资料。

97例外耳道真菌病患者，男性56例（57.7%），女性41例（42.3%），男性稍多于女性；不同年龄段的患病数量有所差别，19～30岁27例（27.8%），31～50岁21例（21.7%），51～72岁49例（50.5%），51～72岁年龄段患者数占总患病人数一半以上；患病部位，左耳46例（47.4%），右耳38例（39.2%），双耳13例（13.4%），以单耳发病为主，双耳发病相对少见。

2.2病原菌分布。

97例（110耳）外耳道真菌病共检出真菌110株，其中黄曲霉菌38株，所占比例最高，其次为黑曲霉菌和白色念珠菌（表1）。

2.3疗效比较。

3种不同治疗方案总有效率比较，差异有统计学意义（χ2=13.1996，P=0.009）（表2）。3%硼酸洗液联合醋酸曲安奈德益康唑组典型患者治疗前、后耳内镜比较（图1）。

2.4不同治疗方案不良反应发生率、疾病复发率比较。

治疗期间硝酸咪康唑乳膏组有1例患者出现恶心欲吐，伴轻微头晕，不良反应发生率2.94%；醋酸曲安奈德益康唑乳膏组有1例出现皮疹，不良反应发生率为3.13%；3%硼酸洗液联合醋酸曲安奈德益康唑乳膏组出现头痛1例，耳部烧灼感1例，恶心1例，不良反应发生率为9.68%。3个组间不良反应发生率比较，差异无统计学意义（χ2=1.666，P>0.05）。

全部患者均随访6个月，其中硝酸咪康唑乳膏组复发4例，复发率11.76%；醋酸曲安奈德益康唑乳膏组复发3例，复发率9.38%；3%硼酸洗液联合醋酸曲安奈德益康唑乳膏组复发2例，复发率6.45%。3个组间疾病复发率比较，差异无统计学意义（χ2=0.607，P>0.05）。

3讨论

外耳道真菌病是耳部常见病和多发病，是由于外耳道皮肤浅层出现真菌感染所导致急性或慢性炎症性疾病。有关外耳道真菌病的具体病因目前尚未明确，多项研究表明不当掏耳行为、习惯性洗耳等可破坏外耳道耵聍腺，降低其对真菌抑制作用；同时还易引起外耳道皮肤损伤，增加交叉感染风险。外耳道内环境破坏是导致真菌异常繁殖引发局部炎症的重要原因，本研究97例中有93例存在规律性掏耳或洗耳行为，这类不良习惯或许是引发耳部真菌感染导火索。

此外，先天性外耳道异常、年龄等因素也与真菌性外耳道炎发生存在密切关联。本研究一半以上患者年龄在50岁以上，可能与部分中老年患者日常生活中常不注意保持干耳状态，以及年老后免疫力下降、外耳道自动排泄功能降低等因素有关。外耳道真菌病患者中男性所占比例大于女性，与其他研究结果一致，主要与男性油脂、汗液分泌相对旺盛等原因有关。

明确外耳道真菌种类和病原学特征是保障疾病诊治效果的必要条件。由于真菌菌属众多，不同菌属的生长习性及对药物敏感性均存在较大差异，故明确病原学特征，有助于精准用药，保证临床疗效。易引起外耳道真菌病的常见菌属主要有曲霉菌、念珠菌、假丝酵母菌和青霉菌等。本研究结果显示97例（110耳）外耳道真菌病患者中，曲霉菌患者所占比例最大，为59例（66耳）；念珠菌患者次之，为25例（29耳），与Omran等报道一致。

由于外耳道真菌属于侵犯皮肤角质层浅部的真菌感染疾病，使用全身抗真菌药物对肝肾功能副作用较大，因此，目前临床治疗多以“滴耳”、“软膏涂抹”、“粉剂喷洒”等局部用药为主。

本研究药物包括硝酸咪康唑乳膏、醋酸曲安奈德益康唑软膏、3%硼酸洗液共3种。硝酸咪康唑属于吡咯类抗真菌药，作用机制主要是通过干扰细胞色素p450活性阻止麦角固醇生物合成，干扰真菌细胞膜合成及细胞代谢。醋酸曲安奈德益康唑为广谱抗真菌药物，主要成分为硝酸益康唑，同时含有少量醋酸曲安奈德。其中，硝酸益康唑主要通过影响真菌细胞膜通透性和合成，扰乱细胞内代谢，产生中间产物甲基化醇，造成或加剧包括曲霉菌在内的多种真菌细胞损伤；曲安奈德为糖皮质激素，对炎性细胞浸润、变态反应均有明显抑制作用，可迅速减轻或缓解真菌感染造成的外耳道不适症状。

3%硼酸洗液呈弱酸性，温和无刺激，被广泛用于皮肤、黏膜（腔）和角膜等组织部位，硼酸可与细菌、真菌蛋白质中的氨基相结合，抑制真菌生长、繁殖，还可减轻局部皮肤黏膜炎症反应。本研究认为醋酸曲安奈德益康唑的治疗效果优于硝酸咪康唑，硼酸洗液联合醋酸曲安奈德益康唑的治疗效果又优于单纯使用醋酸曲安奈德益康唑，三种不同治疗方式在不良反应发生率、疾病复发率上均无显著差异。

主要原因为：①醋酸曲安奈德益康唑乳膏中含有少量糖皮质激素，较硝酸咪康唑更加迅速地缓解局部炎症反应，提高疗效的同时，还可通过加速真菌生长和分裂，使抗真菌药物更好发挥灭菌作用，此外曲安奈德适用于皮肤真菌感染以及真菌与细菌所致的混合感染，因此对于临床上常见的细菌真菌交互感染均具有良好疗效；②外耳道解剖学构造存在一定生理曲度，在应用乳膏类制剂局部涂抹时不能完全覆盖病变部位，故而通常存在真菌残留易复发等缺点，内镜下使用3%硼酸洗液灌洗可深入外耳道内部，在抑制真（细）菌生长、减轻局部炎症渗出的同时，有助于解决乳膏涂抹不彻底的难题，故而两者联合使用可在不增加不良反应基础上进一步提高疗效。但需注意硼酸灌洗时间不宜过长，以免产生蓄积，导致发热、头晕、呕吐、厌食和腹泻等慢性中毒症状。

综上所述，外耳道真菌病发生与挖耳、洗耳等不良生活习惯紧密相关，最常见致病真菌为曲霉菌，占所有病例数50%以上。应用内镜下灌洗联合抗真菌药物局部外涂治疗该病疗效显著，值得推广。

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